张雨凡，中南财经政法大学法学院硕士研究生
一、村中“名医”
小石医生在D村经营着一家药店，同时以药店作为自己的诊所。她的住所与药店店面相连，穿过药店厅堂再走过天井就到了她的住处。住所的小楼楼高四层，内部装修精致，在当地一众两层半的自建房中显得鹤立鸡群。我们上门拜访时她正处在缓刑执行期间，不得随意外出走动。
访谈在她家客厅进行。小石医生的行医经验很丰富，据她自己介绍，她年轻时毕业于当地卫校的四年制临床医学专业，毕业后还在县医院实习了一年，只不过并非按所学的专业做临床医生，而是在医院药房里工作，结婚后随丈夫来到D村。这样的履历比起村中的其他村医要光鲜的多，小石医生也对此有掩盖不住的骄傲，每每提起村中别的医生，她言语中都有一些隐晦的轻蔑：“我也不知道他们怎么连这么简单的病都要搞这么复杂，可能是他们学的医和我不一样吧。”
不过名声好确实是事实，小石医生在当地村民中的口碑相当不错，访谈中很多村民对她很是褒赞，有村民牙疼得茶饭不思，但在她那儿仅仅花了二十块钱，三天里打了两针就再也没有复发，比在卫生室刷医保还要便宜。小石医生对此也颇为受用，每每我们谈及村民的评价，她总是连连捂笑摆手，一副很受困扰的样子：“我总让他们不要在外说我多好，名声大了让那些村医听到了都眼红我，又要来举报我，到时候又吃官司。”
二、吃到的“官司”
她所提到的“官司”，说的是她在今年（2022）因非法行医被当地检方提起公诉，后被判有期徒刑六个月，缓刑一年执行。细究因非法行医被抓一事，虽说根本原因是小石医生长期无证经营诊所，但听完她的辩白，也确有一些其他因素在其中。
此次被抓之前，小石的诊所经常因为无证经营被举报和处罚，但由于次数多了，小石觉得只要交了罚款，药监部门就不会再为难她。可风起于青萍之末，本县某村出现了因非法行医致人死亡的严重事故，为此县级各部门展开了专门的整治活动，意在清理县域内各乡镇的非法行医问题。但就事后来看，这项运动的整治效果较为有限，其中“抓典型”多过“广筛网”。据小石医生自己所说，光是D村和K村，就有21个没有资质的诊所，但是检方唯独对她提起公诉且加以刑罚，这让她非常不满。
抓她当“典型”其实不难推敲，一来小石医生确实颇有名气，在D村与K村的村民间很受欢迎，加之同行嫉恨，抓她有些“枪打出头鸟”的味道；二来她并非本地人，不同于有着本地关系的“保护”的黑诊所。虽说丈夫是D村人，但是两人关系似乎并不融洽，联系很少，在访谈中只要提起丈夫，她都会脸色阴沉，言语间处处流有不满：“我老公在江西当保安，也就过年回来一下，每年也不打钱回来，只有我在家带孩子。”
此次事态的严重程度大大超出了小石的预料，去年三月份起，卫生院和药监局轮番上门核查她的营业情况，并且声称在她的药店中发现了输液用的医疗废品，以此证明她近期曾非法行医。同时相关部门要求她报出使用过的六种非法输液剂，但小石咬死不承认有六种之多，而是一口笃定只有两种。当地的相关部门见状也没有办法，便以此上报。
此后公安机关在侦查阶段多次联系小石，还上门查处没收了她存储的违规药品，小石起初略有抗拒，但经熟人提醒此事的严重性，她还是主动前往公安部门交代了自己非法行医的事实。在案件移交检察院后，检方和她细陈此案中的相关要点以及检方的意见，并且问她是否接受。小石考虑到如若不同意，还要时不时被叫到检察院来，实在太过麻烦，且她听说如若自己认罪认罚态度良好，并不会判得太重，于是当下就“认罪认罚”。
三、“妙手”背后
据小石医生的说法，自己被罚是家常便饭。由于她医术好，上门看病的患者比起几个卫生室要多许多，一天常有几十个人上门输液。于是卫生室的村医们都心有怨念，向药监部门举报她无证行医，以此来进行打压。这样的打压持续了很长时间，以至于到后来小石医生和药监局形成了一种默契，“每年都罚一些，形式上处罚一下”，每次罚款两千多元，罚完后这一年也就不再纠缠。
小石虽然对此心有怨念，但也不否认自己无证行医的事实。目前我国对私人诊所的管理较为严格，私人诊所的医生需要通过专门的医学从业考试才能执业。小石医生今年考了一次，但没有通过，因此按理来说她并不能为村民提供输液等医疗服务。但是如前所述，农村的医疗监管较为宽松，罚熟了也就像是交“保护费”一般，交完便可以太平做生意。
问题在于，如果没有正规的资质，是无法从正规渠道向医药公司买进输液药水的。但小石医生不仅长期开展输液业务，甚至手上常有一些不一般的药物，例如急救用的肾上腺素以及地塞米松（一种肾上腺皮质）。
据小石医生自己描述，她遇到过因药物过敏而休克的病人，不过她也采取了急救手段把他救了回来。她婆婆发现病人昏厥后，她立即按照急救程序注射了肾上腺素和地塞米松，有效缓解了病人症状，病人也在之后慢慢苏醒。肾上腺素和肾上腺皮质激素都是医院的A级高危药品，是严格的处方用药，两者都容易产生严重副作用，可小石医生的诊所明明连一般的输液剂都不允许购进，是怎么持有高危药品的呢？更让我们吃惊的是，小石还和我们透露道：就连D村的卫生室，也曾因遇到过敏导致呼吸困难的病人而束手无策，最后还是不得不向她借用肾上腺素来救急的情况。
肾上腺素从哪儿来的？小石自称她从不在网上订药，而会亲自去武汉的批发市场拿药。我们咨询相关人士后得知，这些批发市场本质是药品黑市，过去二十年在安徽、武汉等地非常猖獗，近些年是国家重点打击的对象。这些地下药物批发市场借用正规诊所的名义来进货，因此药物的种类和来路非常广。不像卫生室向医药公司采购时，受到“基础药物清单”的限制。小石医生所持有的肾上腺素等药剂很有可能就是从这些黑市上购进的。
事后回顾至此，我们一开始对于小石医生医术的怀疑也有了些答案。起初我们和她谈起村医们的“医术不精”时，小石医生连连点头深表认同，以至于眉飞色舞地向我们谈起她的医术：“感冒发烧什么的，在我这儿两天就能好。”一边说着话，她一边笃定地伸出两个手指头在我们面前晃了晃，表情认真，并不是玩笑。
初听时，我们对如此明显的疗效便有些怀疑，感冒作为一种常见病，药物效果往往比较有限，两天能够看好感冒颇有些违背常理。但经专业人士介绍，我们了解到一些黑诊所在给有发热、疲劳等症状的感冒病人输液时，往往会掺杂少量肾上腺素。肾上腺素以及上文提到的肾上腺皮质都是强抗过敏、强消炎和高效的兴奋药物，病人在注射后，短期内疲劳感、乏力感等症状就会快速缓解，第二天就能正常工作，非常符合村民们“有效”的用药观念，只是使用该类药物会产生代谢障碍、血管问题等副作用。
四、恩怨与执念
在家被执行缓刑期间小石医生也并没有闲下来，村卫生室的负责人小张联系了她，聘请她去卫生室帮忙打下手。此卫生室有些来头，它和村委共处同一大院，目前负责人是村委干部小张，他的父亲老张则是卫生室的前任负责人。由于小张曾就读于卫校，他在父亲退休后便也签约了卫生室，“子承父业”成为卫生室名义上的负责人。虽然他父亲已经退休，但实际每日仍代他管理卫生室，如此小张便可以既拿卫生室的工资，又可安心在村委做事拿干部工资。卫生室共有两人的编制，除了名义上的管理人小张外，还有一位签了乡村医生协议的大学生，考虑到小张常常不在卫生室，他爸爸也只是代管，大学生的注射、输液技术又不太好，因此病人多时会有些人手不足，于是小张便联系了小石医生，聘请她去卫生室帮忙。说是聘请，实际上只是让她当一个上半天班的杂工，基本没有什么收入。小石每天早上七点去卫生室，中午十一点左右下班。小石嘴上说着答应去上这个班只不过是“闲着没事”，但言语里对此颇为嫌弃，因为一来没有收入，二来上午过去值班就没法经营药店了。
那为什么还要去呢？之所以一开始答应下来，其实是因为村卫生室的编制目前有一个空缺，若是能入职卫生室，那么即便没有通过医师资格考试也可以继续工作，卫生室的收入由工位费和刷卡补贴组成，不多但稳定。而目前卫生室的负责人是小张，小石本想着帮忙打一段时间白工，讨好一下小张来争取一下此编制，但近来却听闻小张想把这个编制留给自己的老婆，因此小石医生尤为生气：“我已经和他说了不想再去了……除非给我也搞进（卫生）所里。”
访谈的两三个小时里，小石的药店来了好几位买药的村民，他们大多拿了药又攀谈几句，尔后小石又回来与我们继续交谈。为了交谈更深入，我们开玩笑说：“您这真是名医，关着门都这么多人找，您现在还能给她们输液吗？”她听了忍不住笑了笑，但转而马上又警惕：“哪儿还敢搞，吃亏的是我。”只是想了想她还是忍不住补充道：“好多人还是找我看病，如果真的很急，我都让他们上午去卫生室，我在那儿给他们写个方子。”我们夸她心肠好，她还是叹了口气，自言自语起来：“要是有那个证就好了。”
五、小结
一个没有医师资格证的医生，常年在村里非法行医，甚至为此被刑事处罚，但在村民间却远比拥有国家认证资质的卫生室受欢迎，这种冲突是一个很有张力的现象。
卫生室比起小石医生，最大的优势在于有国家认可的行医资质，但是此资质并不为村民所看重。在基层的医疗体系中，医生是否具有相关资质最直接体现的并非医术高低，而是影响出现事故时的责任定性。若是有资质的卫生室出现了事故，那事故将被定性为医疗事故，由卫生系统承担相应赔偿责任；而非法行医的医生发生事故，则会定性为非法行医造成严重后果，由个人承担相应责任。
但对村民来说，责任由谁承担在他们眼里并非重要的问题。一旦出事，无论由谁承担责任，自己都是最大的受害者。更何况卫生室也不见得安全多少，我们在访谈中谈到一些医疗事故时，村民表示：“反正卫生室也出过不少事”。反倒是口耳相传、名声在外的小石，大家都说她水平好能治病，同时她的药店开在村中，出了事儿同样跑不了。这样权衡下来，村民自然更倾向于找小石看病。
而另一方面，村民之所以偏爱到小石处就医，更重要也是最直接的原因是便宜和有效。牙疼的村民给我们算了一笔账，花二十块钱在小石处就能看好牙疼，若是去了卫生室，即便刷了医保也要四、五十，不仅耽搁很多天，甚至疗效还很可疑。当然，这种“有效”是建立在小石大胆、激进甚至违规的用药手段之上的。由于没有国家资质的认证，自己承担全部风险，因此无论用药保守还是激进，她都会被定性为非法行医，那不如大胆一些用药，至少效果足够好。与她的用药手段相反，村卫生室的用药则受到了诸多限制。卫生室如若想要给患者输液，只能在基础药物中做选择，而基础药物大多非常保守，卫生室为了避免风险，还会降低单次输液剂量，这使得治疗周期变长、费用变高，一个小感冒可能要连着输液一两个礼拜。因此卫生室在当地村民口中的声誉并不好，村民和我们私下说：“什么用都没有，就是骗钱。”小石医生和她的诊所倒是有口皆碑。即使在她因为非法行医而被抓后，村民们私下也都愿意为她说话，觉得她是“惹了领导，所以不让办证”。
这进一步反映出了乡村基层医疗体系中卫生室诊疗能力的下降。近年来我国大力推进县乡村的医疗卫生体制改革，原本相对自由的乡村医生开始受到多方面的调控。今年五月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中，十项涉及基层医疗体系的任务中仅有一项乡村医生定向培养工作直接关切农村卫生室诊疗能力。尤其以业务为例，卫生室当前更多把公共卫生服务作为工作的主要目标，承担给村民建档、给村精神病病人定期上门查访等工作，降低了在诊疗工作上的权重。某种程度上，卫生室的乡村医生变相承担起了乡村的治理工作，而这在一定程度上降低了诊疗服务的权重，村医反倒成为一个非正式的乡村治理人员。
卫生室诊疗能力与村民就医需要之间的不平衡导致了村民需求的外溢，这就催生了农村的就医市场，但是这个市场的规模又不足以吸引到资质足够的医生来村中开设正规的诊所，故而导致非法行医的现象开始在村里泛滥。这些“江湖郎中”不在政策监管的体系中，但由于他们弥补了卫生室诊疗能力不足的空缺，反倒在村民之间名声不错。但他们平时的诊疗活动又不在管理的视野之内，一旦出现事故，这便成为了医疗资源供给和乡村治理之间的冲突，催生出了一个吃了官司却备受欢迎的“名医”。
这样的“名医”可否为医疗体系所收编呢？和小石的访谈中，我们能感受到她有强烈的被收编的想法，且考虑到江湖郎中的群体特质，这种动机应该是普遍性的而不是个别性的。且从实际情况来看，对江湖郎中“赶尽杀绝”是不现实的。乡村的医疗体系能否利用这种动机来接纳这一股力量，如何调整国家资质的认证门槛，如何让国家的资质认证与村民的认可相同步，最终让“江湖郎中”有机会进入到监管的视野，与卫生室进行良性的互动，这则是另一个层面的问题。