诊疗方案的冲突：经济、信任影响下的医患沟通问题
在春节期间，笔者探望了一位住院的朋友，了解到她在基层三甲医院的就医经历后，深刻感受到医患之间围绕诊疗方案的决策冲突。这种冲突并不仅仅是表面上的意见分歧，这样的冲突更是反映了复杂的医患关系和医疗环境中的结构性问题：医生基于理性医疗知识制定的治疗方案与患者的感性需求之间存在着显著的差异。尤其是在基层医疗环境中，患者由于各种经济、文化和知识等因素，往往无法完全理解和接受医生的专业建议，这种认知上的差异深刻影响了治疗决策的选择，进而加剧了医患之间的矛盾。
一、药品选择引发的诊疗方案冲突
在医保的支持下，我们普通人就医时使用的药物的价格降低了很多。据国家医保局数据，通过医保谈判、集中采购等举措，众多药品价格平均降幅超 50%，部分抗癌药、慢性病常用药价格甚至下降 70%-80%。在这样一个就医环境下，因为药品价格的冲突可能会减少，但是根据笔者与朋友的交谈得知，这种集采药物价格的降低往往带来了新的问题。
朋友告诉我，主治医师给她开了一种略便宜的医院集采止疼药，在使用这种止疼药后她出现了持续眩晕的症状，经过多次询问医生后，她才得知，实际上有一种副作用较小的药物可供选择，但价格稍贵。在自费购买了这种药物后，朋友向医生询问为何没有一开始推荐这种药物，医生隐晦地说起，很多病患在得知有略贵效果好地药物仍然会选择副作用大的便宜的药物，并非医生不愿推荐，而是医院集采的药物是开药的首选，此外，医生即便推荐了价格较高的药物，患者也往往不愿采纳。因此，长时间以来，医生为了避免患者误解为医院“故意坑钱”，往往不主动推荐价格略贵的药物。
在基层医疗中，患者和医生之间的决策差异冲突源于经济因素的影响。正如这次就医经历所展示的，医生虽然知道有副作用较小的药物，但由于价格较高且医院集采的便宜药物是首选，医生不主动推荐贵药。许多患者因经济原因的考虑，更倾向选择便宜的药物，即使这种药物的副作用较大，这导致了医生和患者在治疗方案选择上的差异。因此，患者在面对治疗方案时，往往受到价格因素的制约，影响了他们的决策，而医生则受到医院政策和患者习惯的双重影响，最终形成了医患之间的决策矛盾。
更加深层的原因来自于医保集采弊端。根据国家医疗保障局发布的有关国家医保药品目录调整方案来看，能够纳入医保范围的药品是综合了临床价值、不良反应、药物经济性等因素综合考量的结果，收益大于风险的条件下才会纳入集采。由此可以看出，在各种因素平衡的情况下，就很容易出现天平的倾斜，难以在药物经济性较好的情况下不良反应又很小，所以就出现了上面的情况。医院集采的药物是要考虑大众的经济接受程度，往往价格偏低，能够为大众所接受，在低价格的同时忍受较为轻微的不良反应也在患者的合理接受范围之内。而医生推荐的院外购买药物可以使那些忍耐阈值低的患者自行选择较贵药物也是另外一种缓兵之计。随着患者的年轻化以及网络信息的宣传，就医更加关注自己的体验而非过于关注药物的价格，患者希望得到更好的疼痛管理与舒适体验也是另外一种趋势。
二、医疗费用疑问
朋友的手术和住院费用在未申报医保前约为九千元，申报异地医保后，报销了45%，最终费用降至四千多元。对此，未曾住院的朋友对高额费用表示震惊，并对手术费用的合理性产生了质疑。“这个费用那么高吗？”“这也是收费项？”以至于产生了医院计费系统是否合理的怀疑，是否因为医保报销而故意提高手术以及后期护理费用来增加医院收入？医院的收费标准是否透明、是否存在人为调高费用的情况，在患者心中无法得到明确的答复。患者对于费用问题的疑虑加深了对医院的不信任，而这种不信任在诊疗方案决策过程中扮演了不小的角色。即使医生在诊疗过程中尽量遵循医疗规范，但患者因对费用产生的疑虑往往不愿完全信任医生的建议，从而导致了决策上的矛盾与冲突。
医患之间的信任体系可以分为专家信任体系和个人信任。专家信任系统来源于安东尼·吉登斯《现代化的后果》这本书，他介绍道，信任体系使现代人相信，即使面对无法完全理解的抽象系统或复杂的专家体系，这些系统依然能够通过可以信任的运作来满足个人和社会的需求。医生就是依靠着专家体系而获得了患者的信任，患者出于对现代医学的信任，信任了具有专业知识的医生以及具有专业设备的医院能够具有治好自己的能力。在专家体系的影响下，患者就在现代化的影响下产生了一种天然的信任。而在实践的人与人之间的交往中，即使是出于对现代医疗的信任而信任医生的患者，也不免由于自身的因素产生对医生的不信任。在这种“半信半疑”的情况下，医患之间的决策冲突导致的诊疗方案冲突的情况就会出现。
医生的治疗方案通常建立在严谨的医学知识和临床经验之上，而患者在面对这些专业决策时，通常会受制于自身对健康的直觉和反应。有些患者，尤其是老年人，倾向认为自己对身体的感知更为准确，因此不愿完全依赖医生的建议。这种情况在医院里有所出现，也令医生头疼，许多老年患者可能对医生的药物治疗产生疑虑，选择根据自己的经验或亲朋的建议来用药，而非遵循医生的处方。这种不信任不仅仅是对治疗方案的质疑，还是对医生能力和医院体制的怀疑，往往在患者长期就医的过程中逐渐加剧。尤其在基层医疗环境中，医生在工作中面对着较高的工作压力和繁忙的就诊节奏，经常会出现找不到主治医生的情况，在这样的因素的影响下，医生无法为每位患者提供详细的解释和充分的沟通，同时医生的解释可能不够充分或者语言沟通存在障碍，患者更难产生信任，这种不信任情绪如果得不到有效的解决，可能会导致治疗方案的偏离，影响患者的健康恢复。
三、最新技术是否纳入诊疗方案考虑
朋友选择的医院在我们当地算是小有名气的“名医院”，在医院的宣传栏中，朋友所做的手术项目显著以“微创”“无痛”为宣传词，但是经过朋友的体验，她向我描述有关术后恢复的疼痛以及术中的不适，当我向她说起在医院大厅看到的新兴技术后，她表示自己做的是最传统的恢复期漫长的手术，并没有听说有关任何此类宣传的手术方案，为此，她认为医院的宣传有虚假的嫌疑，医生没有告知这项新兴技术可以使用，也没有完全做到所宣传的“无痛管理”。由此可见，医院的宣传与实际治疗之间的差异也会导致诊疗方案的冲突。患者本应得到最新、最先进的治疗，但因多种原因未能享受医院宣传中所承诺的先进技术，导致其在术后体验与预期产生差异。医院未能在治疗中主动提供与宣传一致的新技术，患者因缺乏足够的信息而未能做出最优选择，进一步加剧了决策上的误差和矛盾。
从这里可以看到诊疗方案差异形成的原因与医生的专业优势地位具有关联。医生在医疗过程中的专业优势地位使得他们在治疗决策中占据主导地位，但这种地位有时也导致了医生的思维惯性，尤其在基层医疗机构中表现得尤为明显。由于基层医院的工作环境和资源条件的限制，医生倾向于采用自己熟悉的、传统的治疗方法，而较少尝试使用新型手段。调查网络上不同地区的同类病友，一些医学发达城市，例如深圳、上海等，此类手术具有无痛管理以及次日出院的案例。上述就医经历中可以看出，在一些简单的手术中，特别是基层医院的医生通常会选择自己习惯使用的传统操作方式，而不是尝试技术难度较大的新型手术方法。医生的这种思维惯性，虽然从经验和安全的角度出发，能够确保操作的成功率，但对于患者来说，可能错过了更为先进、效果更好的治疗方案。与此同时，患者对于新技术的不了解或者对新手术方案的疑虑，也会导致他们在决策过程中更依赖医生的建议，最终形成医患之间的认知差异。因此，医生的专业地位虽然确保了治疗质量，但在决策时过于依赖经验和传统手段，容易导致治疗方案的滞后，影响患者的最终选择。
而从患者角度出发，患者的知识水平与医生专业知识的差距也会引发医患之间的诊疗方案冲突。在县城医院就医的患者，多数是当地居民，文化素质参差不齐，尤其是中老年群体，他们在医学知识上的缺乏使得与医生的交流变得更加困难。出于这样的原因，医生通常需要花费更多时间解释病情和治疗方案，但由于患者的知识储备有限，理解起来具有困难，甚至出现患者无法完全理解医生的解释，导致不信任或拒绝治疗方案的现象。因此错失了向他们宣传医院新型技术的机会。还有一种情况，医生习惯性地采用专业术语，这样的专业性会使患者产生疏离感和不理解，在一知半解的情况下也无法全面的了解自己的治疗方案，那么患者就难以真正参与到治疗决策中。此外，部分患者在面对复杂疾病时，可能由于缺乏相关知识做出不理性的决策，如忽视某些治疗方案的潜在好处或副作用。知识水平的差距，尤其在基层医疗环境中，造成了诊疗决策上的偏差，增加了医患之间的矛盾和冲突。
四、医患沟通不到位
从这次就医经历中，我感受到在当前的医疗环境下，医患之间诊疗方案的差异来自于多方面原因，反映到表层的原因还有一个，就是医患之间的沟通不到位。
医患沟通不到位是基层医疗环境中普遍存在的一大问题，而医疗资源紧张、医生诊疗压力大进一步加剧了医患之间沟通不到位。由于患者数量庞大，医生需要在短时间内完成大量的接诊任务，这使得医生和患者之间的沟通往往显得仓促和简略。很多患者并不了解自己的病情，对治疗方案的选择也常常感到困惑和不安。在此次调查中，笔者观察到该科室的医疗资源非常紧张，尤其是床位和医护人员的缺乏。医院的床位几乎没有空余，每当有患者出院，新的患者很快就会入住，这使得床位始终处于满负荷状态。医生在这种紧张的工作环境下，难以为每位患者提供充分的解释和个性化建议，导致患者在接受治疗前缺乏对病情的全面认知。由于医院病人数量庞大，医生和护士的工作负担异常繁重。在该科室，几名医护人员需要负责接近一百个病号，这种高强度的工作让医护人员无暇顾及每个患者的具体情况。医生通常没有足够的时间与患者沟通，只有在术前的医生问话以及每天早晨的医生查房才能与医生进行简短的几分钟的交流，这会造成患者无法全面了解自己的病情和治疗方案，沟通上的缺失直接影响了患者对治疗决策的认同和信任。
语言上的沟通障碍也是医患沟通不到位的原因之一。在一些基层医院，尤其是对老年患者而言，医生使用的专业术语和复杂的医学语言，往往使患者难以理解治疗方案的具体内容和可能的风险，患者的病情和治疗过程中出现的问题也没有得到充分的表达，很多患者因缺乏相关医学知识而不知如何提出自己的疑问，从而无法有效地与医生沟通，进而影响患者做出决策。有些患者甚至因无法充分理解治疗方案，选择放弃治疗或自行做出不理智的决策。这种沟通不畅的现象不仅仅体现在口头交流上，还包括医疗信息的传递。医生未能清晰地告知患者治疗的预期效果、可能的副作用和治疗过程中的注意事项，从而导致患者在治疗过程中产生误解，最终影响治疗的效果。
医患之间的沟通并不仅仅代表着个人治疗方案的改进和理解，医生在沟通的过程中也会更了解这个群体目前的现状以及窘境，这在县城医疗中是最为重要的。当一次治疗中充满了人文关怀与沟通交流，这对于医疗效果以及医患信任具有极大的帮助。
据笔者了解，此次就医经历在朋友评价来说是还算愉快，护士温和，医生专业负责，且后期恢复较好，但其中所暴露的医患诊疗方案决策冲突依然是就医过程中普遍存在的问题。医患之间应当增加沟通，是相对于前述改善医保集采制度的最快速最有效的办法。虽然笔者提倡医患之间交流沟通，但是在实践中，这仍然是难以实施的方法，医生数量少，患者多，医院工作繁杂，是既定的事实，而如何在忙碌与沟通之间平衡，是对医生本人的考验，也是对整个医疗体制的挑战。医生的工作压力和高强度的接诊节奏使得沟通往往成为一种奢侈，许多医生在忙碌中只能通过简短的交流传递信息，这样的沟通模式不仅让患者难以充分理解自己的病情，也加剧了医患之间的误解和不信任。要真正解决这个问题，除了改善医疗资源的配置、增加医生的工作时间和精力外，还需要医院和政策层面的支持，给予医患沟通更多的空间。