数字技术与公共服务组织的双向互构
———基于Ｌ县远程医疗数字技术应用的时序性过程分析
中南财经政法大学马克思主义学院讲师 孙明扬
摘要：数字技术赋能是新时代公共服务的重要特征。如何实现数字技术与公共服务组织的双向互构是数字赋能公共服务高质量发展的关键。对Ｇ省Ｌ县远程医疗数字技术应用的案例研究表明，数字技术和公共服务组织之间呈现时序性双向互构关系。在技术触发组织阶段，数字技术因符合基层医疗公共服务需求和政策利益而被组织引入，并在组织反馈中促进自我完善。在技术迭代优化阶段，数字技术与医疗系统深度融合并逐渐成为服务供给的技术底座，在赋能组织的同时产出了数字结构要求。在组织适应性创新阶段，构建联盟结构、资源统筹管理、再造内部激励等体制机制创新契合了数字技术要求，也促进了数字技术覆盖式应用和医疗公共服务资源有效下沉。双向互构过程既提升了数字技术对基层医疗公共服务需求的回应性，又促进了医疗公共服务组织的合理重构，彰显了技术要素与组织要素不断重组适配的重要性。因此，在公共服务数字化转型中，只有依据双向互构规律适时调配资源要素，促进具体服务场景中技术优势与组织创新的耦合，才能有效发挥数字赋能效应。
关键词：数字技术；组织创新；双向互构；公共服务
一、问题的提出
公共服务高质量发展是数字政府建设的题中之义，也是国家治理现代化的重要体现。党的十九届五中全会提出，要“加强数字社会、数字政府建设，提升公共服务、社会治理等数字化智能化水平”。2023年，中共中央、国务院印发了《数字中国建设整体布局规划》，进一步强调数字公共服务的普惠性、均衡性和可及性，为数字技术赋能基层公共服务指明了方向。
当前，为响应数字时代公共服务之需，各地政府积极开展创新探索。贵州、上海、浙江等地推进的“基层智慧医疗”“社区智慧大脑”“基层治理四平台”等改革取得了较好实践效果，显现出数字技术具有比工具性赋能更深刻的体制机制变革能力。作为推动公共服务变革的系统性要素，数字技术有效突破了资源配置的时空局限，丰富了基层公共服务的“工具箱”。但随着数字技术的广泛应用，部分基层公共服务领域也出现了“融合失效、脱实向虚、难以持续”的技术适用难题。脱离与公共服务组织的充分互构适配，数字技术不仅缺乏有效下沉的组织基础，也难以同基层公共服务需求紧密结合，甚至产生了数字炫技、数字形式主义、技术“负能”、技术“伪创新”等效率悖论。因此，数字技术与公共服务组织究竟存在何种复杂的交互影响关系？两者如何实现双向互构和持续融合？数字技术如何撬动公共服务组织有效创新？上述问题构成了数字技术持续赋能公共服务的关键。
自数字技术广泛应用后，“技术如何影响公共部门革新”就成为经典研究命题。围绕数字技术应用中“技术—组织”的复杂关系，技术决定论认为数字技术是组织变革的触发器，新公共管理时代以来所建立的政府架构、组织文化、治理场景以及服务需求可能被数字技术彻底改变，朝向平台驱动、整体智治、协同治理等方向发展。组织决定论强调科层组织对数字技术应用同样存在着反向制约，客观技术并不等同于被执行的技术，技术应用结果深受制度环境、成员认知、基层管理者技术素养以及政治嵌入程度的影响。甚至，技术本身也可能被科层组织强化，成为“理性行政” “智能官僚主义”的“帮凶”。技术与组织互动论则力图弥合静态化、单向度理论的争论，强调数字技术与组织结构两者间的动态互构关系及适应性进化。数字技术应用存在不同生命周期，技术嵌入始终是不同行动主体在特定结构中反复试探磨合的“非线性演进过程”。只有通过治理技术创新、治理制度革新、治理流程再造、基层合作生产等方式，数字技术才能稳定释放赋能效益，实现治理体系和治理能力的双重变革。
总体上看，上述研究为观察公共服务部门中的数字技术应用提供了理论基础和多元视角。但技术决定论容易陷入数字赋能循环论证的陷阱，组织决定论又忽视了数字技术的惯性。技术与组织互动合作论的适用性日益凸显，却鲜少通过公共服务专业场景讨论两者互动关系的时间权变性，未能充分呈现数字要素与组织要素动态匹配的过程。因此，本文尝试建立分析框架，以省Ｌ县基层医疗公共服务领域数字技术应用案例为经验基础，厘清数字技术与公共服务组织双向互构的时序性过程，发掘数字技术与基层公共服务场景有效结合并不断触发组织机制体制变革，实现技术赋能效应的实践逻辑，以期为理解数字技术要素和组织要素的深度融合拓展新经验，为进一步优化基层公共服务数字化转型提供新思路。
二、分析框架与研究进路
数字技术应用是塑造组织结构和触发制度变化的重要外因，但抽象地讨论数字技术引发的新变革以及技术嵌入方式还不够。问题的核心在于，在不同的时间序列中，数字技术如何结合基层公共服务的组织结构和服务需求进行迭代升级，以及基层公共服务组织如何回应数字结构要求和促进体制机制创新，最终以技术和组织的有效融合促进公共服务资源的均衡配置。数字技术的高速迭代特性和公共服务组织的能动性使得两者间的双向互构和动态调适具备了基础条件。
基于数字技术的应用特点，吉登斯的“结构二重性”对于补足技术决定论和组织决定论，还原数字技术与公共服务组织双向互构的时序性过程具有重要意义。“结构二重性”强调社会结构再生产能够跨越时空且连续不断，具体的行动者能够不断进行反思性监控。社会系统的所有结构化特征，都是定位在情境之中的行动者权宜性完成活动的中介和后果。基于“结构二重性”，数字技术与医疗公共服务组织的融合过程就像是互相“照镜子”，双方既是自变量也是因变量，总是在具体服务场景中不断自我反思，并调动资源适应结构化需求。同时，两者的互构是跨越时空的持续性过程，经过技术触发组织、技术迭代优化和组织适应性创新等不同阶段，环环相扣的“行动流”最终促成了数字技术赋能与公共服务模式的自我调适。在不同阶段，数字技术与基层公共服务组织的互动形态以及影响两者间互动关系的关键要素也不相同（见图１）。
在技术触发组织阶段，新的数字技术因符合公共服务部门突破资源配置困局和变革服务模式的需要而被初始应用，但其并不可能直接且深度渗透进组织的各部分。为获得组织的接受，技术逻辑需要不断捕捉基层公共服务的需求场景和运行规范，组织既有的运行流程和需求偏好会通过技术执行者的态度反馈至数字技术系统。即便公共服务数字化转型是一种既定趋势，数字技术是否被深度采纳，仍然取决于公共服务组织的审视。
在技术迭代优化阶段，数字技术对公共服务组织需求的吸收为其迭代提供了方向。尤其是在医疗这类专业化程度较高的公共服务领域中，随着数字技术精准渗入各类业务板块，技术与服务内容的结合更加紧密。数字技术在纵向层级和横向部门不断扩展，并与基层公共服务的专业规则发生碰撞，输出新的工作任务、业务技能、行动规则等，集中产生数字结构要求。
在组织适应性创新阶段，数字结构要求是触发基层公共服务组织形态和制度调整的具体指令。组织体系不断创新层级关系、资源分配方式、激励机制等，以统合数字技术应用主体、资源和目标，适配数字结构要求，形成契合数字技术的公共服务新模式。这一环节为数字技术的覆盖式应用提供基础和动力，使得新服务模式的广泛下沉成为可能。
本研究拟采用案例分析法，对Ｌ县远程医疗数字技术应用的经验样本展开分析。第一，医疗公共服务领域是观察数字技术与公共服务组织双向互构较好的切入口。一方面，医疗公共服务是我国基本公共服务领域之一，且数字化转型起步较早。复杂专业的医疗系统意味着数字技术嵌入医疗公共服务组织时，必须经过反复互动和深度融合，才能保证医疗行为的精准度和安全性。另一方面，长期以来，我国基层医疗公共服务领域面临“城乡资源配置不均”“跨层级协同不足”“服务体系竞争无序”等组织困局，而数字技术具有超越“地域性”、信息资源高速流动等特点，可以成为医疗公共服务资源有效下沉和均衡配置的新通道，技术优势与医疗公共服务系统性变革的需求紧密契合，技术与组织融合具备现实基础。第二，Ｌ县远程医疗数字技术系统的建设历程呈现出数字技术与公共服务组织双向互构的显著特征。为突破县域医疗公共服务资源配置难题，2017年Ｌ县与Ｇ省引进的数字科技公司合作开发了初代远程医疗数字技术系统，服务于县级公立医院与省级三甲医院之间的医疗技术支持和病例资源共享。2018-2019年，该系统持续更新，形成了多个功能模块，并沿着“县—镇—村”三级医疗公共服务体系向下适用。2022年，Ｌ县结合远程医疗数字技术应用要求，全面推动县域基本医疗公共服务供给体系改革，促进技术的覆盖式应用。技术适用性的增强和组织的创新式发展共同提升了基层医疗公共服务的质效。
本研究的案例资料主要来源于两个方面：一是研究团队对基层医疗公共服务数字化转型问题的长期追踪，通过参与式观察、半结构访谈积累了大量一手资料；二是研究团队于2023年７—８月对Ｌ县相关单位进行的专题性调研，调研对象包括医共体总院和各级分院、ＺＭ数字医疗科技公司、乡村医生和村民等，访谈内容涉及远程医疗数字技术的开发迭代、数字技术应用过程、县域医疗公共服务的组织架构和制度设置等方面。
三、数字技术触发与组织需求激活
数字技术引入是公共服务组织变革的第一环节。数字技术的应用和创新往往始于公共服务部 门对社会需求和政策利益的强烈感知。作为组织需求的触发器，数字技术往往携带了初始技术框架，在输出技术优势的同时也会引发组织需求的强烈反馈。
（一）数字技术优势触发组织解冻
数字技术优势是吸引和触发组织注意力的关键。在服务型政府建设中，群众对于高质量公共 服务的需求，构成了公共部门引入数字技术的重要驱动力。一方面，受山区地形地貌的限制，Ｌ县面积广阔且村落分散，交通条件相对不便，镇村两级医疗卫生公共服务能力比较薄弱，难以满足群众日常就近就医的需求；另一方面，Ｌ县临近省会，省级三甲医院的强势虹吸效应使得基层群众形成了“小病图省事就在村里看，大病扛不住直接去省城看”的就医选择。因此，县域医疗公共服务体系的分级诊疗长期失效，迫切需要通过数字技术缓释医疗资源配置不均难题，革新基层医疗公共服务供给模式。
同时，数字技术作为一种新的生产要素引起了地方政府的高度重视，数字技术蕴含的政绩增长点和创新点为基层公共服务数字化改革提供了合法性基础。《国务院关于加强数字政府建设的指导意见》明确提出，要“推进基本公共服务数字化应用”。2021年，Ｇ省先后印发了《Ｇ省“互联网＋医疗健康”示范省建设方案》《Ｇ省智慧医院三年提升计划（2021—2023）实施方案》等文件，对以“基层智慧医疗”推动优质医疗资源均衡化配置进行了具体部署。因此，数字技术被Ｌ县视为推动县域医疗公共服务资源有效下沉和解冻医疗公共服务改革的关键性要素。
受数字技术优势的触发，Ｌ县人民医院引入了远程医疗数字技术系统。初代系统主要沿用ＺＭ数字科技公司在深圳、广州等大型城市公立医疗机构中建立的技术框架，采取向上联动的技术策略，重点同省级７所大型三甲医院建立专科联盟，实现了“省—州—县”三级医疗公共服务主体之间的紧密联动。初代技术以帮助县级公立医院提升医疗服务水平为主旨，为医疗知识培训和专家远程会诊提供常态化技术支撑：一是通过远程视频会议组织专业知识培训、病情分析会、医学前沿理论研讨会、疑难手术讲解会等，为县级人民医院提供线上学习渠道；二是省级三甲医院参与疑难病例的远程会诊，根据县级医院提供的病例资料共议疑难病症，通过线上渠道对县级医院收治的病人作出超前干预与联合诊疗；三是通过远程视频组织教学性查房，即线上复刻传统医学教学中的带教查房模式，省级医院医生通过移动设备查看病人病情，并随时向县级人民医院医生提供专业性指导。
（二）组织需求的激活与反馈
初代数字技术系统增强了县级人民医院的向上联动能力，但由于数字技术的使用成本相对较高，Ｌ县人民医院的资源统筹能力有限，县域内部数字基础设施建设水平和医疗数字资源整合程度并不充足。数字技术优势的辐射范围极为有限，且难以同基层社会的医疗需求紧密结合，技术通用性低和社会回应不足的弊端充分显现，并进一步引发了组织的反馈：
一方面，初代数字技术基础设施建设围绕着强组织打转，忽视了基层医疗公共服务主体的需 求。在我国医疗公共服务分级诊疗体系中，综合性医院为强组织，镇村两级为弱组织，二者的诊疗能力和资源配备存在较大差异。初代数字技术主要适用于“省—县”之间的“知识帮扶”，但难以低成本且快速地向弱组织迁移应用，毕竟技术的应用需要物质载体。在县域数字技术设施建设不足的情况下，数字技术通道无法延伸至基层，也就难以实现“县—镇—村”三级之间的技术和资源共享。
另一方面，数字技术框架与基层医疗公共服务场景难以适配。尤其是在远程会诊领域，疑难病历传输和专家会诊都需要更为灵活的应用场景和数据共享方式。初代技术的应用端口较少，视频清晰度不足，使得远程会诊的组织成本极高且精准度不足。例如，远程会诊只能通过固定设备接通，申请方需要提前一周将病历邮寄给专家，并协调双方科室的时间。但一些病患并不适宜移动，专家就无法借助设备清晰观察病人情况，难以形成准确的诊断。更为重要的是，技术模块无法支持和推动基层医疗公共服务均等化。以技术指导为例，为整体性提升基层医疗公共服务水平，县级公立医院需要定期组织脱产培训、上挂学习，为乡村医生补强日常诊疗、病患护理等方面的知识。但初代数字技术系统中并未配置培训专区，乡村医生难以通过数字技术渠道链接上级医疗服务资源，获得常态化、便利化的专业性指导。可见，在技术触发组织阶段，数字技术虽然具有突破时空限制、加速信息传输等显著优势，但携带“原始框架”的数字技术并不可能完全契合基层医疗资源配置和技术传导的需求。初始数字技术通用性较低引发了公共服务组织适应问题，同时也激发了基层医疗公共服务主体对技术基础设施、技术框架和技术功能模块的需求反馈。
四、技术迭代优化与数字结构要求生成
在吸收基层医疗公共服务体系溢出的数字技术需求后，Ｌ县人民医院联合数字平台企业，共同整合技术模块，搭建新的数字技术架构，以促进技术系统迭代升级。数字技术对各类业务板块的融合渗透使其逐渐成为Ｌ县基层医疗公共服务体系运行的基础设施，并进一步产出数字结构要求。
（一）数字技术模块的多维拓展
为提升数字技术与基层医疗公共服务体系的融合度，迭代技术结合Ｌ县“县—镇—村”三级的医疗公共服务内容，重点提升数字技术抓取信息、整合资源、智能研判、上下传输的能力，形成了三大数字技术功能模块。
一是AI问诊＋远程会诊模块。长期以来，乡村医生问诊能力不足，是影响基层首诊水平和有序分级诊疗的关键难题。迭代优化后的数字技术系统将腾讯AI辅助问诊平台与Ｌ县公立医院挂号系统联通，将不同疾病指标纳入数据库，形成了AI会诊区。乡村医生在手机端口输入病人的临床表现，问诊数据库即可弹出相关问题。根据问题提示，乡村医生向病人持续问诊，并将信息反馈至系统中，最终ＡＩ问诊模块会形成病情诊断，并引导乡村医生为病人精准挂号。当病患的病因或治疗方案难以明确时，乡村医生即可启动远程会诊模块，在设备端口向Ｌ县两级医院的各科室提出会诊请求。远程会诊功能主要通过搭载５Ｇ网络、高清变焦摄像头、区块链技术的可移动专有设备实现。镇县两级的医生接到线上会诊请求后，即可借助设备对病患问诊，提供更为专业的医疗服务。远程会诊也是乡村医生获得个案化技术指导的重要途径。例如，Ｌ县人民医院呼吸科经常接到慢性肺阻塞用药问题的远程会诊，医生视频问诊后即出具诊疗意见，并根据乡村卫生室的药物配备情况，向村医讲解有无替代性药物、药物使用注意事项等，协助其为患者提供更为精细的医嘱。
二是双向转诊＋病例传输模块。为适应Ｌ县各医疗服务层级间紧密联通的需求，迭代优化后的数字技术系统增加了双向转诊模块。乡村医生首诊后，无法在村级处置的病情即可在数字系统中申请向上转诊。接诊的医疗机构根据系统信息为病患建立电子诊疗档案，并开辟线上“绿色通道”、简化入院流程、预约相关检查和安排手术室。同时，双向转诊模块也为县级向下转诊开辟了技术通道，引导病患依据病程对接适宜的医疗层级，为病患提供更为高效合理、经济便利的就医选择。为破除医疗领域中病历数据共享壁垒，保证电子病历的数据隐私安全，
Ｌ县在转诊模块中接入了区块链技术和专有硬件。通过区块链技术，病历中的关键信息可以从海量的医疗数据中被选择性提取，形成无法篡改的专属数据，定向传输至Ｌ县内各家医院配备的专有硬件之中。最终数字技术实现了病患信息在“县—镇—村”三级医疗公共服务主体间的精准流动，也形成了对医疗数据的有效保护。
三是线上培训＋远程示教模块。为突破山区地理空间限制，满足偏远乡村的医疗技术需求，迭代优化后的数字技术系统配置了线上视频教学模块，服务于县级公立医院对全县各镇村的常态化技术培训。线上视频教学模块围绕基层医疗公共服务的特点设置功能专区：一方面，Ｌ县的乡村医生多出身于“赤脚医生”，医学理论基础较为薄弱，专业化程度相对较低，需要系统性的医疗知识培训；另一方面，Ｌ县面积广阔，基层群众距离镇县级医疗资源较远，日常诊疗主要依赖于乡村卫生室，线上培训也需要兼顾乡村医生的工作时间。因此，在线上视频教学模块中，Ｌ县３家公立医院围绕 基层诊疗中常见的66种疾病设计教学课件，通过线上会议向乡村医生集中讲解疾病原理、问诊技巧、用药方案等。并且，云储存技术的加入使得教学课件和培训视频能够随时存储和下载，满足乡村医生的学习需求。以远程示教模块为信息通道，县级精准采集和灵活回应乡村医生在基层日常诊疗中面临的技术难题，帮助乡村医生形成对疾病治疗全过程的有效认识，进而全面提升乡村医生的理论知识和首诊能力。
（二）数字结构要求的产生
迭代优化后的数字技术系统相对全面地覆盖了Ｌ县的基层医疗公共服务内容。随着数字技术优势和技术通用性的逐渐增强，数字技术规则不断与医疗服务专业规则碰撞，并向Ｌ县的医疗公共服务组织提出了结构要求。
一是线上诊疗业务分流失效引发了数字技术对组织协同的要求。远程医疗数字技术显著提升了Ｌ县各医疗公共服务层级间的信息传输速率，但也引发了组织体系内部诊疗工作的分流失效和压力上涌：一方面，乡村医生向县级医院寻求技术资源的通道较为便利，他们倾向于频繁启动数字技术通道获得诊疗建议，基层诊疗需求难以有序分流，反而挤入县级公立医疗机构。另一方面，一些临床经验不足的村医缺乏自主诊疗的动力，开始依赖于ＡＩ问诊和远程会诊，以消除诊疗过程中的不确定性和风险性。而县级医疗公共服务机构作为强组织，既要应对繁忙的门诊诊疗，又要承接线上远程会诊，反而成为诊疗任务的集中器。这意味着，数字技术虽然对技术应用链条上的单个主体都赋予了正向势能，但缺乏技术使用者之间的协调合作和数字化协同响应，依然无法形成“合力”。因而需要从组织结构层面构建协同机制，促进数字技术应用链条上各个主体的高效沟通，有效分配数字技术通道中涌现的诊疗任务。
二是脱域式诊疗活动需要适配新的医疗管理规范。在数字技术应用下，远程会诊、电子病历传输和线上转诊等医疗活动日渐脱域，且医疗服务关系并不建立在现实互动的基础之上，“县—镇—村”三级的医疗责任划分、医疗程序衔接等难以完全参照传统的医疗规范。同时，时空分离的远程诊疗技术既要借助计算机设备、网络技术、ＡＩ数据库诊断疾病，也依赖于数字化的信息传输、信息控制等技术来衔接医疗程序。而Ｌ县在医疗机构之间、医疗机构与提供数字化服务的平台企业之间并没有形成匹配的信息共享合作协议、责任分担规范等。同时，Ｌ县各村镇数字化基础设施建设并不均衡，实时控制系统的衔接不畅、信息共享机制不健全等均可能影响脱域式诊疗活动的质量，给患者带来不必要的信息沟通成本，甚至增加医疗事故产生的风险。归根到底，数字技术因其技术结构而具有规则要求，理性精密的医疗科层组织也设置了特定的边界和规则。在数字技术融入医疗公共服务的过程中，数字要求与医疗规范之间的冲突沿着相互勾连的医疗程序持续传导。对于规范冲突的协调则需要以系统化、组织化的方式完成。
三是技术应用动力差异要求匹配相容的激励机制。远程医疗数字技术对于Ｌ县各医疗公共服务层级有不同的功用，使用端的结构性差异意味着数字技术应用中存在目标冲突与激励不相容的难题。在Ｌ县的医疗公共服务组织体系中，“县—镇—村”三级医疗公共服务主体之间仅有业务指导关系，并非领导与被领导关系。不同医疗层级的发展目标和激励制度设置并不相同，技术应用动力也不同。其中，县级公立医院既是省级三甲医院“知识扶贫”的对象，又要向镇村两级提供医疗技术支持，既需要提供公益性服务又需要兼顾经营效率，其数字技术应用的核心目标是提升专科门诊的医疗服务水平和有序分流诊疗压力。因此，县级对于“省—县”的数字技术通道启动较为频繁，同时又缺乏分担基层诊疗任务的动力，呈现出对“县—村”数字技术通道的低依赖性和低参与度。而Ｌ县的乡镇卫生院在远程医疗数字技术应用中主要承担信息中转和向下监督的功能。数字技术并不能大幅提升卫生院的经营效益。乡村卫生室是数字技术应用链条的末端，乡村医生存在着明显的技术应用动力分化。受使用者年龄结构的影响，中青年村医倾向于享受数字技术的便利性，而老年村医则面临着“数字鸿沟”。同时，Ｌ县乡村卫生室经营存在差异化，以基本公共卫生服务和日常诊疗为核心业务的村医更有动力援引数字技术，而具备中医、苗医、推拿技艺的乡村医生则不关注数字技术效用，更倾向于开展医疗保健类业务。显然，若想激发各主体的数字技术应用动力，就需要调整组织内部权力关系和构建适当有效的激励机制，以统合医疗公共服务体系中不同主体间的利益和目标，解决技术“象征性执行”的难题。
五、公共服务组织的适应性创新
数字技术的结构性要求给组织提供了变革的“建议图”，具有适应性的组织会调配资源，在“建议图”的基础上创新组织形态和制度设置。在Ｌ县远程医疗数字技术应用中，组织的适应性创新主要围绕着结构形态、资源配置和激励机制三个方面展开，以优化数字技术应用基础，实现数字化服务模式的有效下沉和广泛覆盖。
（一）以联盟组织整合数字技术应用主体
远程医疗数字技术的有序运行需要互相协同的组织结构，但技术执行链条中不同医疗层级的资源禀赋、管理模式和所处的任务环境并不相同。当资源和权力广泛分布而非单边持有时，则需要构建紧密的组织联盟，赋予核心管理集团事务主导权。因此，组织结构联盟化成为促进数字技术应用中各医疗层级紧密整合、有效协同的重要路径。
联盟组织结构是伙伴结盟时采用的合作形式，它为成员互动、关系管理以及相互制衡提供了组织平台。以适应数字技术应用为契机，Ｌ县医疗卫生行政管理部门对县级公立医院和镇村两级医疗公共服务机构进行整合，形成紧密型医疗服务共同体（以下简称“医共体”）。具体来看，整合后的县域医共体包括以下层级设置：一是在县级设置医共体总院，实行县卫生健康管理局党委领导下的院长负责制，由３家县级公立医院组建管理层，下设７大核心管理部门，增设远程医疗数字技术应用部门，统筹管理Ｌ县数字医疗公共服务业务。二是将15家乡镇卫生院整合为县域医共体次中心和医共体分院两大功能区，按照功能定位配备不同的医疗资源和数字技术资源。三是按网格整合乡村最小医疗机构，将全县79个村级卫生室纳入属地的医共体分院管理，作为远程数字医疗服务的基本单元。 联盟化的组织结构形成后，原本独立的“县—镇—村”三级医疗公共服务主体成为医共体总医院统一领导下的“集体成员”，总院可以垂直管理联盟成员，统一推进远程数字医疗公共服务。这一组织架构与以战略单元为依托的大型集团组织相似，各医疗层级根据医共体设置的业务功能实现自身的职能，又接受医共体总院统一规划、决策和管理。各个医疗机构之间相互独立但又构成一个整体，战略单元与集团组织之间紧密关联，形成高度依存关系。组织结构调整有效缓解了数字技术应用阻力，增强了对接数字技术支持性政策的便利性，优化了数字技术应用资源和应用环境。在组织紧密整合的基础上，数字技术应用事务经过总院党委决策即可转化为联盟的“中心工作”。数字结构要求、数字化转型的政策要求，也可以经由核心管理层和业务管理部门分解为具体的工作任务和目标，利用联盟内部的动员能力，整体性回应和适应数字技术要求。
（二）以资源统筹匹配数字技术业务规则
仅依靠组织整合还不能完全匹配数字技术要求，还需要围绕着数字技术系统进行资源统筹配置，明确跨层级间的程序衔接、跨部门间的资源调配、跨事权间的责任分配，并通过规范管理调整数字技术应用链条上各医疗层级的行动方式，形成适配的业务规则。在组织内部管理中，最为核心的就是人事权、项目资金使用权和事务管理权即人、财、物的统筹协调。
一是人员统筹。为配合远程医疗数字技术的应用，组织结构调整后的县域医共体集中调配数字技术管理人员，并建立各科室轮值接诊制度，保证数字技术通道畅通。此外，为促进病患线上分流和转诊，医共体总院将成员机构内的医务人员打通使用，向医共体次中心和医共体分院派驻医疗团队，以提升基层的线上接诊和转诊能力。
二是项目资源统筹。医共体围绕着远程医疗数字技术的应用需求而集中资源，保障各医疗层级具备数字技术应用的基础条件。除专项项目外，医共体作为联盟组织为其成员机构统一管理、审核和分配项目资金。以此，医共体总院可以将项目资源精准投放至基层数字技术基础设施建设的关键环节。通过整合采购项目和建设项目、以项目资源吸引社会资本参与数字基础设施共建的方式，Ｌ县两年内集中建设了３家能够支撑远程医疗数字技术运转的医共体次中心，并完成了全县各村镇远程医疗数字技术硬件的铺设。
三是事务管理权统筹。医共体成员机构的诊疗业务、数据使用权皆由总院统筹管理。数字技术执行中诸如远程诊疗责任分担、数据共享等组织协同问题被有效缓解。在远程诊疗的责任分担中，成员机构统一以医共体的名义开展诊疗活动，医疗责任则按照医共体制定的远程医疗管理制度明确划分。在数据共享中，医共体统一了成员机构的服务网络，并以镇级医共体分院为核心提取各行政村的基础公共卫生数据，建立县域医疗公共服务数据库。
资源统筹与统一管理模式有效提升了数字技术应用效能。一方面，对跨层级、跨部门、跨事权属性事务的整体协同缓和了数字技术应用权威不足、技术规则不统一的难题，降低了数字技术应用的难度。另一方面，数字技术基础设施的集约化、规模化建设也降低了县域内部远程医疗数字技术的应用成本，相对均质化地提升了各主体对数字技术规则的适应能力。
（三）以激励机制统合数字技术应用目标
在公共服务多层级多主体的协同互动中，激励机制是整体性贯彻数字技术应用目标的前提条件。数字技术效能的持续发挥与合理有效的组织激励机制密不可分。激励机制主要指向“目标一致”和“利益兼容”两个问题，即在信息不完备、信息不对称的情况下，委托方给予代理方一定的物质上或精神上的利益，使得组织内部的成员愿意为组织目标而尽心尽力。
围绕数字技术有效应用的目标，Ｌ县医共体整合了不同模块和不同主体的需求，制定了《医疗公共服务数字化建设工作的绩效考评实施方案》，明确各医疗层级应用远程医疗数字技术的责任，并灵活运用考核机制调动“县—镇—村”三级医疗公共服务主体和医务人员的数字技术应用积极性。一是设置专项补贴，按照数字技术应用的工作价值发放补贴，并对不同岗位、不同层级的医务人员设置差异化补贴标准。二是控制业务量分布，为防止基层将合理的日常诊疗工作沿着数字技术通道推向县级，考核方案对镇村两级医生的线上会诊请求进行数量和质量控制。三是将数字技术应用工作列为医务人员职级晋升的基本条件，医务人员职称晋升时必须达到一定的远程医疗线上服务时长，以此激发县级医务人员的数字技术应用积极性。四是广泛应用数字技术考核结果，由医共体总院党委根据数字技术应用成效决定各科室、各分院绩效收入的拨付比例。同时，将数字技术的应用积极性作为评价干部的核心指标，直接决定中高层干部的年终考核结果和任免晋升。
正向激励和负向激励的双重驱动使得数字技术的执行方式由自上而下的被动推动转变为多主体间围绕着特定目标的层级联动。工资补助、职级晋升、绩效分配、评奖评优等激励内容的纳入，促进县域内的医疗公共服务机构和医务工作者持续将日常工作与数字技术相结合，并主动启用数字技术通道，将自身拥有的优质医疗资源和服务能力下沉至基层。
六、结论与启示
随着公共服务数字化转型的不断推进，数字技术已经从提升公共服务质效的工具性要素，逐步转变为推动公共服务体制机制变革的系统性要素。跳脱以往对于技术和组织关系的静态化论述，本文通过对Ｌ县远程医疗数字技术应用的案例研究发现，数字技术与公共服务组织的双向互构是逐渐演进的多阶段复合过程，且两者的互动具有规律性：
第一，在数字技术应用的不同生命周期，技术与组织的互动态势存在差异。在技术触发组织阶段，数字技术优势为公共服务组织回应基层医疗需求和响应数字政府转型提供新思路。但技术通用度不足和乡村数字基础设施建设不充分，一定程度上限制了数字技术的辐射能力。在与基层医疗公共服务组织的频繁接触中，数字技术不断适应专业化场景，采集技术使用者和基层群众的需求，持续吸引组织的资源投入，为自身的优化迭代积蓄力量。此阶段数字技术的赋能优势凸显，且技术驱动力较强，但组织创新和体制机制的调整尚未完备。在技术迭代优化阶段，随着数字技术模块的不断扩容和优化，数字技术与基层医疗公共服务需求深度融合，并成为县域常态化开展远程医疗业务的“底座”。数字化的服务方式也伴随着结构性要求。不过，县域医疗公共服务体系是否回应数字技术要求，取决于其对远程医疗业务的依赖度。此阶段数字技术与公共服务组织之间呈现出对等态势，两者在动态匹配中发掘合作基础。在组织创新阶段，数字技术工具已趋于成熟，优化公共服务组织的框架结构、管理制度、激励机制、人员数字素养等则构成畅通远程医疗服务通道的关键。组织通过体制机制的适应性创新有效统合了数字技术应用的主体、规则和目标，不断推进医疗公共服务资源下沉。
第二，在数字技术与医疗公共服务组织双向互构的不同阶段，数字技术要素与组织要素的权重比并不相同。数字技术要素的效能存在边界，而组织要素的重要度逐渐提升，两者所占权重呈反向交叉趋势。在初始阶段，数字技术作为一种新要素，技术效能显著释放且具有可视性，其重要性和稀缺性优先于组织要素。数字技术框架、技术政策、数字空间等直接为医疗公共服务资源有效配置绘制出新形态、新场景、新方向，成为引发公共服务组织整体性变革的巨大引擎。随着数字技术与公共服务需求结合，技术效能稳定输出，数字化医疗公共服务场景中所需的权力关系、配套制度、管理规范等被逐步发掘。此时，单纯依靠技术要素投入难以形成适配的公共服务新模式，也无法实现数字技术向基层社会的有效下沉。组织要素的重要性开始优于技术要素，体制机制的完善有效保障了医疗公共服务领域数字技术的覆盖式应用，并且为进一步开发数字技术功能和放大数字技术效应提供了基础。双向互构的实现依赖于数字技术要素与组织要素的动态配置，这一过程既提升了数字技术对公共服务需求、制度环境的回应性和适应性，也实现了基层医疗公共服务体系的适度调整和合理重构。
尽管数字技术与医疗公共服务组织之间的双向互构存在客观规律，但在这一时序性过程中，任何一个环节的断裂都可能导致技术与组织间的互动失败，最终可能影响两者有效融合。以医疗公共服务领域数字技术应用的经验为参考，公共服务数字化转型仍需要重视以下几个方面：第一，公共服务数字化转型绝不仅仅是引入数字技术即可实现，数字技术作为客观要素不可能脱离组织而独自运作。数字技术效能的发挥依赖各种基础资源和数字能力的“保驾护航”。数字基础设施建设、组织内部数字素养的培育、组织对技术的适应性调整等环节与技术赋能同等重要。第二，只有适时灵活地调整数字技术要素与组织要素的权重比，有效整合资源体系，提升数字技术应用的基础条件，及时通过公共服务体制机制的适应性创新释放和巩固数字技术效益，才能形成资源配置高效和各方协同配合的数字技术应用方案。第三，公共服务的专业化程度越高、服务供给体系越复杂，越需要注重数字技术赋能与组织适应性创新的“齐头并进”。数字技术作为旨在提升基层公共服务绩效和实现公共服务资源合理配置的具体手段，必须同公共服务的专业化内容、特性、场景等深度融合，而公共服务组织也需要贴合数字技术的发展方向，通过体制机制变革主动提升数字技术嵌入深度，为数字技术效能发挥提供稳定的组织基础，才能持续带动公共服务质效的整体性提升。